Внимание пациентам

Главная/ Внимание пациентам

Карта пациента «Консайз»


Только для Стоматологии «Консайз». На казахском.

070000, Казахстан, ВКО, г. Усть-Каменогорск, ул. Красина, 1, факс:8(7232)22-58-68, тел.:8(7232)22-15-98, моб.:8(705)401-23-44

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ ВИДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

Фамилия ___________________________ Имя ___________________________ Отчество ___________________________ пол муж.____ жен.____ Дата рождения «____» ___________________ ________ года, Адрес: ___________________________ ___________________________, телефон домашний ___________________________, телефон мобильный ___________________________

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Уважаемый пациент, пожалуйста, внимательно ознакомитесь с анкетой и обведите кружочком правильные ответы.
Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением общего врача? ДАНЕТ
Если ответ «ДА», то по какой причине
Принимаете ли ВЫ в настоящее время какие-нибудь лекарства? ДАНЕТ
Если ответ «ДА», перечислите названия лекарств
Сердечно-сосудистые заболевания? ДАНЕТ
Заболевания Центральной нервной системы? ДАНЕТ
Желудочно-кишечные заболевания? ДАНЕТ
Заболевания печени, Гепатиты? ДАНЕТ
Заболевания почек? ДАНЕТ
Повышенное/Пониженное давление (нужное подчеркнуть) ДАНЕТ
Сахарный диабет? ДАНЕТ
Бронхиальная астма? ДАНЕТ
Онкологические заболевания? ДАНЕТ
Для женщин: Беременны ли Вы или кормите грудью? ДАНЕТ
Заболевания ЛОР органов ? (Гайморит) ДАНЕТ
Нарушение свертываемости крови? ДАНЕТ
Хирургические операции и переливания крови? ДАНЕТ
Подвергались ли Вы воздействию радиации или токсичных веществ? ДАНЕТ
Туберкулез? ДАНЕТ
Венерические заболевания? ДАНЕТ
СПИД? ДАНЕТ
Аллергические реакции? ДАНЕТ
Если «ДА», то на что? Перечислите
Другие заболевания? Укажите

Насколько мне известно, я верно ответил(а) на все вопросы.

Дата «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

1. Информированное добровольное согласие пациента на местную инъекционную анестезию в стоматологии «Консайз».

Я ___________________ ___________________ ___________________ проинформирован (а) о том, что

- Местная инъекционная анестезия проводится с целью обезболивания для осуществления медицинских манипуляций, предусматривает одну или несколько инъекций и приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности. Время действия может быть от 15 минут до нескольких часов.

Я информирован(а) об основных преимуществах, осложнениях и риске инъекционной анестезии. Осложнения обусловлены введением в ткани организма анестетика и реакцией на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок). Травме мягких тканей, гематомы, отечности десны в области инъекции, тризму (ограниченное открывание рта), травме нервных окончаний и сосудов, потерей чувствительности, невритами, невралгиями, продолжающихся в течение нескольких дней или дольше. Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я знаю, что в некоторых случаях медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является отказ от лечения.

В случае если у меня ранее случались различные аллергические реакции, я обязуюсь предоставить аллергологический тест на препараты для анестезии. Если я умолчал (а) о наличие у меня каких-либо аллергических реакций, я беру на себя полную ответственность в случае осложнений от проведения анестезии. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.

Дата «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

2. Информированное добровольное согласие пациента на проведение рентгенологического обследования в стоматологии «Консайз».

Я ___________________ ___________________ ___________________ доверяю врачу ___________________ ___________________ ___________________ проведение необходимого объема рентгенологических исследований. 1.Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна следующая информация о сути данного обследования: 1.1.Назначение пациенту обязательного и дополнительного медицинского рентгенологического обследования зубочелюстной системы осуществляет врач-стоматолог по клиническим показаниям. 1.2.Для проведения качественного лечения различных заболеваний и повреждений зубочелюстной системы необходимо выполнение рентгенологического обследования:

- Обязательное выполнение ортопантомограммы для проведения стоматологического лечения. На основании ортопантомограммы стоматолог оценивает общее состояние зубочелюстной системы пациента, а также состояние височно-челюстных суставов и верхнечелюстных пазух.

- По клиническим показаниям в процессе стоматологического лечения дополнительно по необходимости (по назначению стоматолога) выполняются прицельные рентгенограммы зубов и периапикальных тканей.

1.3.Право на принятие решения о проведении рентгенологического обследования имеет пациент или его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования. 1.4.При отказе от проведения необходимых рентгенологических обследований врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. 1.5.При получении рентгенограммы неудовлетворительного качества необходимо повторное выполнение рентгеновского снимка (в случаях: движения пациента во время процедуры, большая мышечная масса и плотность тканей лица, не сработал должным образом аппарат и т.д.)

1.6.Противопоказаниями для рентгенологического обследования являются:

- Беременность на протяжении всего срока (при этом рентгенологические процедуры выполняются только по жизненным показаниям).

- Отягощенный анамнез (пребывание в зоне радиационных катастроф, проведение пациенту курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний, менее чем за 6 месяцев до настоящего времени).

2.Я обязуюсь известить врача о наличии противопоказаний в п. 1.6. до проведения рентгенологического обследования. 3.Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантиях рентгенологического обследования: 3.1.Рентгенодиагностика осуществляется с применением исправной, сертифицированной цифровой аппаратуры, которая дает минимальную, практически безопасную дозу облучения и снижает до минимума риск возможных последствий. 3.2.Персонал будет соблюдать контроль и меры радиационной безопасности с предоставлением мне индивидуальных средств защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в гарантийном талоне с учетом дозовых нагрузок.

Мною были заданы персоналу все интересующие меня вопросы о сути и условиях обследования и получены исчерпывающие ответы и разъяснения. Я внимательно ознакомился с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты.

Я принимаю решение осуществить рентгенологическое обследование на предложенных мне условиях.

Дата «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

3. Информированное добровольное согласие пациента на неотложное лечение зуба в стоматологии «Консайз».

Я ___________________ ___________________ ___________________ получил(а) от своего врача всю интересующую меня информацию о предполагаемом лечении. Врач внимательно меня осмотрел, разъяснил преимущества и сложности как этого, так и других методов лечения, а также возможные осложнения. Я согласен(а) на неотложное лечение (трепанация зуба, неотложное лечение корневых каналов, постановка девитализирующей пасты), чтобы, возможно, сохранить зуб от удаления. После этого неотложного лечения для устранения инфекции потребуется дополнительное лечение корневых каналов. Я понимаю, что если в течение ближайшего времени, указанного врачом, такое лечение не будет выполнено, то воспаление может возобновиться или продолжаться, и неотложное лечение корневых каналов для сохранения моего зуба будет неэффективным. Я согласен(а) на рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного лечения. Мне было сообщено, что в ходе лечения может быть применена анестезия, выбор которой производится моим лечащим врачом при моем согласии. Я понимаю, что всегда имеется риск применения анестезии и такой риск был мне полностью объяснен. Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемого лечения, включая осложнения. Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Дата «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

4. Информированное добровольное согласие пациента на лечение кариеса в стоматологии «Консайз».

Я ___________________ ___________________ ___________________ , предупрежден(а), что в процессе лечения допустима коррекция намеченного плана в случаях: - кариозное поражение, которое кажется «небольшой полостью» при обработке зуба может оказаться значительной полостью, а следовательно, потребуется реставрация (пломбирование) значительной части зуба. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях после анестезии. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях после постановки пломбы: - болевые реакции в области вылеченного зуба в течении нескольких дней - воспаление пульпы из-за проникновения бактерий кариозного происхождения, если слой дентина тонкий и повреждается в процессе обработки зуба. В этом случае потребуется депульпировать зуб (удалять нерв). Лечение будет проведено за отдельную плату. Мне известно, что только в случае обязательного профилактического осмотра не реже 1 раза в 6 месяцев можно рассчитывать на определенный срок результатов лечения. Мне известно, что стоимость лечения может меняться в процессе лечения, что будет согласовано со мной. Я получил(а) ответы на все мои вопросы и доверяю квалификации врача. На лечение и условие оплаты следующих зубов согласен(на).

Дата «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

5. Информированное добровольное согласие пациента на проведение эндодонтического лечения (лечения корневых каналов) в стоматологии «Консайз».

Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомилась(ся) с предлагаемым лечением и мог(ла) дать свое согласие на проведение данного лечения, либо отказаться от него. Врач ознакомил меня с диагнозом и прогнозом и указал на необходимость лечения корневых каналов. Последствиями отказа от данного лечения могут быть дальнейшее развитие заболевания, возникновение или развитие инфекционных осложнений: появление, либо нарастание болевых ощущений, образование кисты; потеря зуба, а также заболевания и осложнения со стороны внутренних органов и систем. Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов). Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Врач понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время и после лечения корневых каналов, а именно: 1. Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать повторного лечения корневых каналов в будущем, хирургического вмешательства в области корня и даже удаление зуба. 2. Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней. Небольшой дискомфорт после лечения (особенно при накусывании на зуб) является нормальным, и степень дискомфорта зависит от моего стоматологического диагноза; наличия боли до лечения; количества манипуляций, необходимых для лечения, моей индивидуальной реакции на лечение. По этому поводу лечащий врач может дополнительно назначить лекарства, если это будет необходимо. 3. Отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или больше. 4. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов (файлов), что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент(файл) может перфорировать стенку корня (т.е. в стенке корня зуба будет отверстие). Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба. Лечащий врач, также, объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу, что может стать причиной потери зуба, либо потребовать повторного лечения корневых каналов. Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем, и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с лечащим врачом). Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. Я понимаю, что это в моих интересах приступить к лечению корневых каналов. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы. Настоящее приложение является неотъемлемой частью моей амбулаторной медицинской карты. Я все понял(а), на лечение зубов и условия оплаты согласен(на).

ФИО пациента ___________________ ___________________ ___________________ .

Дата «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

При лечении зубов с диагнозом периодонтит, сроки консервативного лечения могут достигать 6 месяцев с непрогнозируемым результатом. В процессе лечения может возникнуть обострение, которое проявиться появлением боли в области этого зуба, отеком и повышением температуры. Результат лечения зуба с данным диагнозом зависит от размера очага разрушения в костной ткани, от состояния иммунитета пациента, от состояния зуба в предшествующий лечению период, от дисциплинированности пациента, который обязан не прерывать лечение и выполнять все рекомендации врача. В случае невозможности или неэффективности консервативного лечения зуб подлежит хирургическому лечению. Если зуб включается в ортопедическую конструкцию и в дальнейшем (после окончания всего лечения) требуется его удаление, клиника не возмещает стоимости лечения этого зуба и стоимости ортопедической конструкции. Пациент сам оплачивает удаление зуба и новую ортопедическую и терапевтическую работы. Стоматология «Консайз» гарантирует соблюдение технологии лечения. Я внимательно ознакомился с данным информационным согласием и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью моей амбулаторной медицинской карты. Я все понял(а), на лечение зубов и условия оплаты согласен(на).

ФИО пациента ___________________ ___________________ ___________________ .

Дата «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

6. Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическое ортопедическое лечение в стоматологии «Консайз»

Я ___________________ ___________________ ___________________ получил(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания и рекомендованного плана лечения и понимаю, что перед проведением ортопедического лечения очень важно пройти необходимую подготовку – лечение зубов, лечение десен, исправление прикуса, профессиональную гигиену полости рта.

Мне понятно, что имплантация является самым передовым методом замещения отсутствующих зубов.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моём случае, бу­дут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа).

Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведённого эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, даль­нейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболева­ний пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также обще соматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза. Хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить моё стоматологическое здоровье, тем не менее, я пони­маю, что протезирование является своего рода вмешательством в биологический организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических и техно­логических этапов протезирования, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека снова выросли зубы). Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быст­рее), которое проявляется в рецессии десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твёрдой ткани зубов. Поэто­му через какое-то время, которое зависит от скорости протекания инволютивных процессов, и которые у каждого чело­века строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.

Я понимаю, что в зубочелюстной системе с возрастом происходят изменения, ослабляющие структуру зуба и его со­единение с подлежащими тканями челюсти. При отсутствии зубов нагрузка на оставшиеся зубы существенно возраста­ет, и это приводит к их разрушению. Поэтому я обязуюсь выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зу­бами и протезами, а также обязуюсь приходить на контрольные осмотры в соответствии с установленным планом лече­ния.

Я знаю, что в качестве опоры для зубных протезов могут быть использованы только здоровые или качественно под­готовленные (пролеченные) зубы и ткани пародонта. а также извещен(а) о необходимости рентгенологического иссле­дования.

Я понимаю, что в случаях, когда в качестве опоры протеза используется зуб с некачественно пломбированными кор­невыми каналами, с очагами деструкции в области верхушки корня, с заболеванием пародонта и другими отклонениями от стандарта (которые не удалось устранить в процессе лечения), – возрастает риск обострения заболевания зуба и ухудшения его состояния, и в результате это может привести к удалению зуба, и нарушению целостности зубного проте­за. Я проинформирован(а) о том, что при постановке временной конструкции возможна ее поломка и расцементировка. Меня предупредили, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.

Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляция. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или не­сколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и прояв­ляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.

Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментоз­ные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отеч­ность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше. Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных иди наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приёма анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а так же о всех имеющихся у меня заболеваниях. Я осведомлен(а), что в период проведения манипуляций в полости рта, анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировки прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функции гло­тания, жевания и речи. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях, возникающих во время эксплуатации протезов (особенно при увеличе­нии нагрузки), в том числе возникновении переломов протезов, трещин, отколов облицовочного материала, изменения цвета, стирания зубов антагонистов, возникновении участков повышенной окклюзии, обострении хронических процес­сов в опорных зубах и др. Я осведомлен(а), что при наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой обо­лочки полости рта. Я осведомлен(а), что при наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувства тошноты, наруше­ния функции речи, жевания, глотания, поломок протеза. Я информирован(а) о том, что в случае изготовления бюгельного протеза с использо­ванием аттачментов необходимо производить платную замену матриц в связи со снижением качества фиксации из-за физического износа фрикционных частей. Такую замену необходимо производить один раз в 2 года. Я согласен(согласна), что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мной результата с действительным результа­том и понимаю, что при установленном в стоматологической клинике гарантийном сроке на каждый из видов протезов, никто не может гарантировать безупречное состояние опорных зубов под протезом. В случае нарушения целостности ортопедической конструкции в связи с удалением опорных зубов под протезом повторное ортопедическое лечение оплачивается в общем порядке. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(согласна) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что ожидаемый мной результат лечения не гарантирован, однако мне гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, примене­ние им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима. Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке, действующем в стоматологической клинике на ортопедическое лечение и зубные протезы и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию. Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в насто­ящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лече­ния взимается на общих основаниях в полном объеме. Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента и понимаю, что последнее является юридическим документом и несет для меня правовые последствия. Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения ортопедического лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Врач ___________________ ___________________ ___________________ подпись ___________________

Пациент ___________________ ___________________ ___________________ подпись ___________________

Демонтаж ортопедических конструкций.

Я осведомлен(а) врачом о причине демонтажа ортопедической конструкции(й). Я понимаю, что без демонтажа конструкции(й) обеспечить адекватное лечение и устранение зубочелюстных дефектов не возможно. Я осознаю, что демонтаж ортопедических конструкций требует некоторых усилий, в результате чего может повредиться керамическое покрытие на коронках, а так же могут быть удалены некачественно установленные пломбы и корневые штифты.

Я подтверждаю свое согласие на демонтаж ортопедических конструкций с целью адекватного лечения и устранения зубочелюстных дефектов, о чем расписываюсь собственноручно.

Пациент ___________________ ___________________ ___________________ подпись ___________________

В случае отказа от рекомендованного лечения:

Я ___________________ ___________________ ___________________, отказываюсь от предложенного мне стоматологического ортопедического лечения, в связи с (указать причину) ___________________. Я осведомлен о прогрессировании заболевания, возникновения осложнений. О последствии предупрежден, претензий к врачу не имею.

ФИО врача ___________________ ___________________ ___________________ ФИО пациента ___________________ ___________________ ___________________

Подпись ___________________ подпись ___________________

Дата «____» ___________________ 20___г.

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

7. Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическое хирургическое лечение в стоматологии «Консайз».

Консультирующий врач ___________________ ___________________ ___________________

Возможно выполнение следующих манипуляций:

- Местное обезболивание (аппликационное, инфильтрационное, проводниковое); - Удаление зуба(ов); - Резекция верхушки корня зуба(ов); - Цистотомия/Цистэктомия; - Компактоостеотомия; - Реплантация зуба(ов); Прочие вмешательства ___________________

Хирургическое лечение болезней пародонта:

- Кюретаж; - Гингивотомия; - Гингивэктомия; - Лоскутная операция; - Гингивоостеопластика; - Местнопластические операции (вестибулопластика, френулопластика). Прочие вмешательства ___________________

Я осведомлен о том, что вышеназванное лечебное мероприятие должно проводиться под местной анестезией. Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаменотозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися парестезиями, парезами, невритами, невралгиями и пост инъекционными гематомами.

Я информирован также о способе, цели и характере предполагаемого хирургического вмешательства, а также об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность общих осложнений: боли, кровотечения, повышения температуры тела. Основные осложнения оперативного лечения, обусловленные, в первую очередь, анатомо – физиологическими особенностями конкретного пациента; хирургическое лечение в области верхней челюсти при непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, перфорация дна придаточной пазухи носа и связанное с этим возможное воспалительное осложнение в области верхнечелюстной пазухи; при хирургических вмешательствах в области нижней челюсти возможно онемение языка, губ, подбородка, зубов нижней челюсти при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу, давности данного заболевания, своевременного обращения, наличием сопутствующих заболеваний. Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического, либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (наличие гранулем, остеомиелит, кисты и др.), выражающиеся в прободении дна полости носа придаточной пазухи, твердого неба, нижнечелюстного канала, переломов костей верхней и нижней челюстей, флебитов и других неожиданных последствиях.

Мне понятно, что послеоперационный реабилитационный (восстановительный)период строго индивидуален по длительности и характеру течения. Я осведомлен, что отсутствие регенерации в зоне костного послеоперационного дефекта непрогнозируемое и может привести к необходимости последующего этапа оперативного лечения, направленного на пластическое замещение косного дефекта. Вследствие оперативного лечения возможно возникновение онемения, в области операционного вмешательства формирования рубца.

При этом я информирован о других способах лечения, их преимуществах и недостатках. Я также информирован, что в ряде конкретных случаев вид хирургического вмешательства является единственным. Мне известно, сто только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема).

В случае необходимости я доверяю врачу расширить объем оперативного вмешательства для надлежащего оказания медицинских услуг или предотвращения вреда состоянию моего здоровья или же приостановить дальнейшее вмешательство.

В дальнейшем, после завершения оперативного вмешательства и периода заживления раны, могут быть оговорены вид и время последующего хирургического (по показаниям) и ортопедического (зубопротезного) лечения.

На все поставленные мною вопросы я получил исчерпывающие ответы специалиста. Мне известно, что до начала хирургического вмешательства я могу отказаться от его проведения. Мне понятен предлагаемый метод лечения, я так же согласен с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям.

Я подтверждаю, что в «карте опроса пациента», назвал все известные имеющиеся у меня заболевания. Я подтверждаю, что добросовестно ответил на все вопросы специалиста, не скрав никакой информации о состоянии своего здоровья.

О требуемом санитарно-гигиеническом и медикаментозном режиме перед операцией и после нее, я осведомлен, в особенности о том, что в день операции возникает ограничение в управлении транспортным средством; после операции необходима щадящая диета, тщательная гигиена полости рта и посещение врача на контрольные осмотры в назначенное врачом время.

Я имел возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я внимательно ознакомился с данным приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и несет для меня правовые последствия.

Я даю свое согласие на стоматологическое хирургическое лечение следующих зубов.
ДАТА № ЗУБА, ДИАГНОЗ ПОДПИСЬ ПАЦИЕНТА ПОДПИСЬ ВРАЧА
дата№ зуба, диагноз

дата№ зуба, диагноз

дата№ зуба, диагноз

ФИО врача ___________________ ___________________ ___________________ ФИО пациента ___________________ ___________________ ___________________

Подпись ___________________ подпись ___________________

Дата заполнения «____» ___________________ 20___г.

В случае отказа от рекомендованного лечения:

Я ___________________ ___________________ ___________________, отказываюсь от предложенного мне стоматологического хирургического лечения, в связи с (указать причину) ___________________. Я осведомлен о прогрессировании заболевания, возникновения инфекционных осложнений. О последствии предупрежден, претензий к врачу не имею.

ФИО врача ___________________ ___________________ ___________________ ФИО пациента ___________________ ___________________ ___________________

Подпись ___________________ подпись ___________________

Дата заполнения «____» ___________________ 20___г.

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

8. Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическое хирургическое лечение (ИМПЛНТАЦИЯ) в стоматологии «Консайз»

Я ___________________ ___________________ ___________________

Уполномочиваю врача стоматолога-хирурга (имплантолога) ___________________ ___________________ ___________________

провести стоматологическую (дентальную) имплантацию. Данный документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я мог(ла) принять решение о необходимости проведения рекомендуемых врачом манипуляций. Я информирован(на) о способе, цели и характере предполагаемого хирургического вмешательства, а также об основных преимуществах, недостатках и риске дентальной имплантации. При этом мне известны другие возможные способы лечения без применения зубных имплантов. Настоящий документ подтверждает, что я получил(а) объяснения в устной о необходимости и целесообразности проведения дентальной имплантации, ознакомился(ась) спредлагаемым планом лечения и могла отказаться от него либо дать согласие на проведение медицинского вмешательства по установке имплантов. Я сообщил(а) врачу всю связанную со своим здоровьем информацию, которая может иметь значение при проведении операции и консервативного лечения и подтверждаю, что в анкете пациента назвал все известные мне болезни и недуги. Врач рассказал мне о подготовительных мероприятиях, предшествующих установке импланта (имплантов), возможных осложнениях и методах их лечения и обосновал необходимость выбора именно этого метода восстановления утраченного зуба (зубов). Я осведомлен(а) что оперирующий хирург сделает все от него зависящее для уменьшения риска дентальной имплантации. Мне известно, что в ходе операции будет применено обезболивание, выбор которого производится врачом учетом особенностей моего организма, также меня проинформировали о том, что выполнение операции связано с определенным риском и возможностью возникновения осложнений, как в ходе, так и после операции. В таком случае ход операции и анестезия могут быть изменены по усмотрению врача. В частности возможными осложнениями может быть:
- отторжение импланта,
- проникновение импланта в процессе приживления в гайморову пазуху или нижнечелюстной канал. Мне в доступной форме была разъяснена необходимость следовать этапам установки импланта (имплантов), которые необходимо выдержать, прежде чем перейти к следующему этапу установки импланта, чтобы уменьшить вероятность его отторжения. Врач также проинформировал меня о необходимости соблюдения рекомендаций по уходу за имплантом и приему лекарств. Врач в доступной форме объяснил мне, что спустя 3-4 месяца на нижней челюсти и 5-6 месяцев на верхней после контрольного рентгенологического обследования производится установка формирователей десны — процедура, относящаяся к хирургическому этапу и являющаяся своего рода переходом к этапу протезирования. Врач сообщил мне, что мне необходимо являться на регулярные осмотры к доктору во время установки импланта, во время пользования им. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии, при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я понимаю что могу отказаться от всех операций и процедур, описанных выше или тех, которые могут быть предложены позже. Понимая сущность предложенного лечения, уникальность собственного организма, я понимаю, что ожидаемый мною результат может и не совпасть с действительным и согласен(а) на это. Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них исчерпывающие ответы в доступной форме.

Я принимаю решение начать предложенное мне лечение.

ФИО и Подпись пациента, родителя или опекуна ___________________ ___________________ ___________________

ФИО и Подпись доктора ___________________ ___________________ ___________________

Дата «____» ___________________ 20___г.

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

9. Информированное добровольное согласие пациента на профессиональную гигиену полости рта в стоматологии «Консайз»

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения.

Я ___________________ ___________________ ___________________ соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач- стоматолог ___________________ ___________________ ___________________

В исключительных случаях (например, болезнь врача) фирма может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие. Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о сути данной процедуры: Необходимость и частота проведения профессиональной гигиены полости рта в соответствии с индивидуальным планом профилактических мероприятий, рекомендованных мне леча врачом. Допустимость коррекции назначенного плана и технологий в зависимости от ситуации сложившейся в процессе лечения по рекомендованному мне плану профилактических мероприятий. Возможные альтернативные варианты (в т.ч. отказ от проведения профессиональной гигиены). Возможность, в результате проведения гигиенической чистки, осветления зубов только до натурального цвета, т.к. эта процедура не относится к отбеливающим технологиям. Возможные негативные последствия частичного или полного отказа от проведения профессиональной гигиены, а именно: прогрессирование заболеваний пародонта и кариеса, увеличение количества зубных отложений и пигментированного налета. Возможные осложнения на этапах и после лечения, а именно: в процессе лечения - дискомфорт, боль, отек (припухлость) десны и мягких тканей, кровотечение, образование гематомы, (после чего для выздоровления может потребоваться несколько дней), выпадение дефектных пломб, натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием. После Лечения - повышенная чувствительность зубов, болезненные ощущения в деснах, появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба. Мне сообщена, разъяснена информация о гарантиях, а именно: невозможность обозначения сроков гарантии по причине специфики данной процедуры и индивидуальных особенностей организма (скорость образования мягких и минерализованных зубных отложений, состав микрофлоры полости рта, вредные привычки). Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведений процедур; сроки проведения процедур; Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий рекомендованных врачом в запланированные сроки. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться: консультация стоматолога(ов) иного профиля, консультация у врача(ей) общего медицинского профиля. Мною были заданы гигиенисту/врачу все интересующие меня вопросы о сути и условию лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Дата «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

Настоящее информационное согласие является неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического пациента форма № 043/у утвержденной приказом № 332 Министра Здравоохранения РК от 08.07.2005 г.

Информированное согласие на рентгенологическое исследование в стоматологии «Консайз».

Я ___________________ ___________________ ___________________ , даю свое согласие на проведение рентгенологического исследования полости рта. Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением. Я также информирован(а) о лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования – Ортопантомограмма = 0,15 мЗв, прицельный снимок = 0,02 мЗв Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода. Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне сотрудниками Клиники. Мое решение провести исследование является свободным и добровольным, что я удостоверяю своей подписью. Дополнительных условий мною не выдвигается. Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. На указанных условия и в соответствующем им порядке, я подтверждаю свое согласие на проведение рентгенологического исследования в стоматологии «Консайз».

Дата обследования «____» ___________________ 20___г.

Подпись пациента ___________________

Договор на оказание платных медицинских

г. Усть-Каменогорск «____» ___________________ 20___г.

Пациент: ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ (ФИО полностью, № удостоверения личности, адрес проживания)

И……………….. НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ

  • а) ИП Стоматология «Консайз» Чупрова Людмила Вячеславовна, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154114;
  • б) ИП Стоматология «Консайз» Нурсафина Роза Нуркасымовна, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154110;
  • в) ИП Стоматология «Консайз» Калиева Диана Сериковна, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154227
  • г) ИП Стоматология Консайз Попова Ольга Николаевна, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154133
  • д) Абдрахманов Рустам Файзолдаевич, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154576;
  • е) ИП Стоматология «Консайз» Середа Ирина Сергеевна, свидетельство о гос. регистрации серия 1816 № 0006876

С другой стороны, заключили настоящий договор (далее Договор) о нижеследующем

1.ПРЕДМЕТ И УСЛОВИЯ ДОГОВОРА

1.1. Стоматологическая клиника «Консайз» предоставляет платные стоматологические услуги в соответствии с лицензией…………… НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ

  • а) Чупрова Людмила Вячеславовна лицензия № 000425 от «29» января 2001 года;
  • б) Нурсафина Роза Нуркасымовна Серия ВК № 000431 DF от «24» мая 2007 года;
  • в) Калиева Диана Сериковна лицензия Серия ЛП № 004496 от «29» ноября 2004 года;
  • г) Попова Ольга Николаевна лицензия Серия ВК № 001551 DF от «14» декабря 2010 года;
  • д) Абдрахманов Рустам Файзолдаевич Серия BK № 001555 DF от «22» декабря 2010 года;
  • е) Середа Ирина Сергеевна (по дов. От Середа А.В.) Серия ГЛА № 0001551 от «11» июля 2007 года.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. Пациент имеет право:

2.1.1. на информацию об исполнителях «услуг» (квалификация, наличие сертификата, категории специалиста и лицензии). Выбрать день и время явки на приём в соответствии с графиком работы стоматологической клиники «Консайз». Перенести ранее назначенный приём на другое время, уведомив об этом не позднее, чем за 24 часа до назначенного времени;

2.1.2. требовать от оказывающего «услуги» специалиста предоставления качественных платных услуг, расчета стоимости предоставляемой услуги;

2.1.3. на получение в доступной для понимания форме информации о технологии оказания «услуги», возможных болевых ощущениях в процессе выполнения манипуляций и вмешательств, возможных последствиях и осложнениях, а также о наличии альтернативных видов подобного рода услуг, с целью обеспечения права на информационный выбор.

2.2. Пациент обязан:

2.2.1 заполнить необходимую документацию (информированное согласие на предоставляемый вид услуг), анкету о состоянии его здоровья, план предстоящего лечения.

2.2.2. оплатить стоимость предоставляемой «услуги», согласно действующему Прейскуранту цен в день оказания «услуги», выполнять требования медицинского персонала, обеспечивающие качественное предоставление «услуги», включая сообщение необходимых для этого сведений, внимательно, полно и достоверно предоставить информацию об аллергических реакциях). В случае не сообщения этой информации стоматологическая клиника «Консайз» снимает с себя ответственность за успешные результаты лечения, а пациент несёт ответственность в установленном Законом РК порядке;

2.2.3. давать полную, достоверную и правдивую информацию лечащему врачу о своих жалобах, прошлых заболеваниях, госпитализациях, медицинских манипуляциях и вмешательствах, проведённом лечении и других вопросах, касающихся своего соматического и психического здоровья, сообщать обо всех неожиданных переменах в состоянии своего здоровья, в процессе получения «услуги»;

2.2.4. при предоставлении гарантийного срока на «услуги» с профилактической целью посещать лечащего врача не реже 1 раза в 6 месяцев, хранить в течение гарантийного срока гарантийный талон и экземпляр договора;

2.2.5. ставить свою подпись под информацией, полученной от лечащего врача.

2.2.6. в случае отказа от предложенного вида лечения или обследования подписать документ отказа, с пояснением причины.

2.3. Стоматологическая клиника «Консайз» имеет право:

2.3.1. отложить или отменить лечебное мероприятие, в том числе - в день процедуры, в случае обнаружения у пациента противопоказаний как со стороны органов полости рта, так и по общему состоянию организма, при опоздании пациента на приём более, чем на 20 минут от назначенного времени, перенести лечебное мероприятие на другой (новый) срок, согласованный с пациентом; или по независящим от стоматологии «Консайз» причинам (отключение электроэнергии, водоснабжения и т.д. городскими, коммунальными службами).

2.3.2. требовать от пациента выполнения рекомендаций, обеспечивающих качественное предоставление стоматологических услуг;

2.4. Специалист стоматологической клиники «Консайз» обязан:

2.4.1. оказать пациенту услугу в необходимом объеме, который определяется специалистом стоматологии «Консайз» (рентгенологическое обследование, лечение, протезирование, удаление, имплантация, профессиональная гигиена полости рта).

2.4.2. предоставить пациенту достоверную и полную информацию о результатах осмотра, необходимом лечении, дополнительном обследовании, возможностях данного медицинского учреждения, о свойствах и характеристике услуги в доступной для заказчика форме;

2.4.3. занести в амбулаторную карту результаты осмотра, предварительный диагноз, план лечения, информацию о применяемых методах обследования под личную подпись пациента;

2.4.4. предоставить пациенту гарантийные обязательства.

2.4.5. оказать качественное лечение в соответствии с лицензией.

3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

3.1. Специалист стоматологической клиники «Консайз» несет ответственность за соблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики и лечения, разрешенным на территории РК, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни пациента.

3.2. Пациент несет ответственность за достоверность предоставленной информации, выполнение рекомендаций врача, своевременную оплату предоставленных услуг и за результат услуг, предоставленных по его настоянию;

3.3. Все споры по настоящему Договору разрешаются сторонами путём переговоров и направления письменных претензий. Срок рассмотрения полученных претензий 30 дней. При не достижении соглашения споры рассматриваются судебном порядке, в соответствии с законодательством РК

3.4. Гарантийный срок на «услуги» может составлять до 3 лет (по усмотрению лечащего врача), с обязательными явками не реже 1 раза в 6 месяцев, за исключением хирургических операций, консервативного лечения периодонтитов, хронических заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта.

4. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

4.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до исполнения Сторонами взятых на себя обязательств.

5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

5.1. Стоматологическая клиника «Консайз» не несет ответственность за качество предоставляемых услуг в случае:

5.1.1. предоставления их по требованию пациента, расходящемуся с предложенным врачом планом лечения;

5.1.2. возникновения аллергических реакций у пациента, не отмечавшихся ранее;

5.1.3. осложнений, возникших по причине не явки пациента в срок, указанный врачом;

5.1.4. переделок и исправления работ в другом лечебном заведении;

5.1.5. ремонта и исправления работы самим пациентом.

5.2. Стоматологическая клиника «Консайз» оставляет за собой право снять пациента с гарантийного обслуживания в случае не явки пациента на профилактический осмотр в назначенный срок.

5.3. В случае соблюдения пациентом пункта 5.2. лечащий врач стоматологической клиники «Консайз» бесплатно оказывает услуги по коррекции и восстановлению пломб и реставраций в гарантийный период.

Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу - по одному для каждой из сторон, и вступает в силу со дня подписания его сторонами.

7. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Исполнитель стоматологическая клиника «Консайз» Заказчик
а) ИП Стоматология «Консайз» Чупрова Людмила Вячеславовна, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154114; подпись ___________________ МП ФИО пациента полностью ___________________ ___________________ ___________________
б) ИП Стоматология «Консайз» Нурсафина Роза Нуркасымовна, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154110; подпись ___________________ МП ИИН ___________________
в) ИП Стоматология «Консайз» Калиева Диана Сериковна, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154227 подпись ___________________ МП Уд.Личности № ___________________
г) ИП Стоматология Консайз Попова Ольга Николаевна, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154133 подпись ___________________ МП Дата выдачи «____» _________________ _____г.
д) Абдрахманов Рустам Файзолдаевич, свидетельство о гос. регистрации серия 12915 № 0154576; подпись ___________________ МП Кем выдано ___________________
е) ИП Стоматология «Консайз» Середа Ирина Сергеевна свидетельство о гос. регистрации серия 1816 № 0006876 подпись ___________________ МП Подпись ___________________

Тек «Консайз» стоматологиясы үшін. Орысша.

070000, Қазақстан, ШҚО, Өскемен қ., Красин көш., 1, факс:8(7232)22-58-68, тел.:8(7232)22-15-98, моб.:8(705)401-23-44

ҰСЫНЫЛАТЫН СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ ҚЫЗМЕТТЕРГЕ ЕМДЕЛУШІНІҢ АҚПАРАТТАНДЫРЫЛҒАН КЕЛІСІМІ

Тегі ___________________________ Аты ___________________________ Әкесінің аты ___________________________ жын. ер____ әйел____ Туылған күні «____» ___________________ ________ жылы, Мекен-жайы: ___________________________ ___________________________, үй телефоны ___________________________, ұялы телефоны ___________________________

ЕМДЕЛУШІ САУАЛНАМАСЫ

Құрметті емделуші, сауалнамен мұқият танысып шығып, дұрыс жауаптарды шеңберге алыңыз.
Қазіргі уақытта Сіз жалпы дәрігердің бақылауындасыз ба? ИЯЖОҚ
Жауабы «ИЯ» болса, қандай себеппен
Қазіргі уақытта СІЗ қандай да бір дәрі қабылдап жүрсіз бе? ИЯЖОҚ
Егер жауабы «ИЯ» болса, дәрі атауларын жазыңыз
Жүрек-қан тамырларының аурулары? ИЯЖОҚ
Орталық жүйке жүйесінің ауруы? ИЯЖОҚ
Асқазан-ішек аурулары? ИЯЖОҚ
Бауыр ауруы, Гепатиттер? ИЯЖОҚ
Бүйрек ауруы? ИЯЖОҚ
Қан қысымының жоғарылауы/төмендеуі (керегін сызып қойыңыз) ИЯЖОҚ
Қант диабеті? ИЯЖОҚ
Бронх демікпесі? ИЯЖОҚ
Онкологиялық аурулар? ИЯЖОҚ
Әйелдер үшін: Жүктісіз бе немесе бала емізесіз бе? ИЯЖОҚ
ЛОР органдарының ауруы ? (Гайморит) ИЯЖОҚ
Қан ұюының бұзылуы? ИЯЖОҚ
Хирургиялық операциялар немесе қан құю? ИЯЖОҚ
Сіз радиация немесе токсинді заттар әсерлеріне ұшырадыңыз ба? ИЯЖОҚ
Туберкулез? ИЯЖОҚ
Соз аурулары? ИЯЖОҚ
ЖҚТБ? ИЯЖОҚ
Аллергиялық реакциялар? ИЯЖОҚ
Егер «ИЯ» болса, неге? Жазыңыз
Басқа аурулар? Жазыңыз

Маған белгілідей, мен барлық сұрақтарға дұрыс жауап бердім.

Уақыты «____» ___________________ 20___ж.

Емделуші қолы ___________________

1. «Консайз» стоматологиясында белгілі бір жерді инъекциялық анестезиясына емделушінің ақпараттандырылған ерікті келісімі.

Мен ___________________ ___________________ ___________________ төмендегі мәселелер жөнінде ақпарат алдым

- Белгілі бір жерге инъекциялық анестезия медициналық ем-шараларды жүргізу үшін жансыздандыру мақсатында жүргізіледі,бір немесе бірнеше инъекцияны қарастырады және ауыруды, жанасу түйсігін және температуралық сезімталдылықтың уақытша жоғалуына алып келеді. Әрекет ету уақыты 15 минуттан бірнеше сағатқа дейін созылуы мүмкін.

Мен, инъекциялық анестезияның негізгі басымдылықтары, асқынулары және қауіп-қатерлері туралы ақпарат алдым. Асқынулар ағзаға анестетикті енгізумен және оған әсерімен (жүрек қағысының жиілеуі, артериялық қысымның жоғарылауы, аллергиялық реакциялар, естен тану, коллапс, анафилактикалық шок) байланысты. Асқынулар бір немесе бірнеше күнге созылатын жұмсақ тіндердің жарақатына, қанды ісіктерге, инъекция жасалған аумақтағы қызыл иектің ісінуіне, тризмаға (ауыз ашылуының шектелуі), жүйке талшықтары және қан тамырларының жарақаттануларына, секзімталдылықтың жоғалуына, невритке, невралгияға алып келуі мүмкін. Жансыздандыруды айқын күйзеліс кезінде, алкогольдік ішімдіктерді немесе есірткі заттарын пайдаланғаннан кейін жүргізу күрделі болады.

Мен, кей жағдайларда анестезиясыз медициналық араласусыз мүмкін емес екенін білемін. Ем қабылдаудан бас тарту балама шешім болып табылады.

Егер, бұған дейін менде түрлі аллергиялық реакциялар орын алған болса, онда, мен анестезияға арналған дәрі-дәрмектер үшін аллергологиялық тестті ұсынуға міндеттелемін. Егер, мен, менде қандай да бір аллергиялық реакциялардың бар екені туралы айтпаған болсам, онда анестезия жүргізуден асқынулар туындаған жағдайда барлық жауапкершілікті өз мойныма аламын. Мен, өз денсаулығымның күйі туралы ешқандай ақпаратты жасырып қалмай мамандардың барлық сұрақтарына адал жауап бергенімді растаймын.

Күні «____» ___________________ 20___ж.

Емделушінің қолы ___________________

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

2. «Консайз» стоматологиясында белгілі рентгенологиялық тексеру жүргізу үшін емделушінің ақпараттандырылған ерікті келісімі.

Мен, ___________________ ___________________ ___________________ дәрігер ___________________ ___________________ ___________________ рентгенологиялық зерттеулердің қажетті көлемін жүргізуді сеніп тапсырамын. 1. Маған осы тексерілудің мәні туралы келесі ақпаратты дәрігер хабарлады, түсіндірді және маған түсінікті: 1.1. Емделушіге тіс-жақ жүйесінің міндетті және қосымша медициналық рентгенологиялық тексеруін стоматолог-дәрігер клиникалық көрсеткіштер бойынша тағайындайды. 1.2. Тіс-жақ жүйесінің түрлі ауруларын және бүлінулерін сапалы емдеу жүргізу үшін ренгенологиялық тексеруді орындау қажет:

- Стоматологиялық емдеу жүргізу үшін ортопантомограмманы міндетті түрде орындау. Ортопантомограмма негізінде стоматолог емделушінің тіс-жақ жүйесінің жалпы күйіне, сондай-ақ, самай-жақ буындары және жоғарғы жақ қуыстарының күйіне баға береді.

- Стоматологиялық емдеу кезінде клиникалық көрсеткіштер бойынша қосымша қажеттілігі бойынша (стоматологтың тағайындауы бойынша) тіс және тіс түбірі тіндерінің көздемелі рентенограммасы орындалады.

1.3. Рентгенологиялық тексеру жүргізу туралы шешім қабылдау құқығына емделуші немесе оның заңды өкілі ие. Емделуші рентгенологиялық тексеруден бас тарта алады. 1.4. Қажетті рентгенологиялық тексерулер жүргізуден бас тартқан жағдайда дәрігер сапалы кепілдендірілген емдеу жүргізе алмайды және емдеуден кейін асқынуларды жоққа шығара алмайды. 1.5.Сапасы қанағаттанарлықсыз рентенограмма алған жағдайда рентген суретін қайта түсіру керек болады (мына жағдайларда: түсіру кезінде емделушінің қозғалуы, үлкен бұлшықет салмағы және бет тіндерінің тығыздығы, аппарат тиісті үлгіде жұмыс істемеді). 1.6. Рентгенологиялық тексеру жүргізуге болмайтын жағдайлар:

- Барлық кезеңдегі жүктілік (бұл жағдайда рентгенологиялық шаралар тек өмір сүру көрсеткіші бойынша ғана орындалады).

- Ауырлаған анамнез (қазіргі уақытқа дейін 6 айдан аз уақыт бұрын радиациялық апат аумағында болу, ілеспе ауруларға байланысты емделушіге сәуле терапиясы курсын жүргізу).

2. Мен рентгенологиялық тексеру жүргзгенге дейін 1.6-т. тексеру жүргізуге болмайтын жағдайлардың бар екені туралы дәрігерді хабардар етуге міндеттелемін. 3. Маған рентгенологиялық тексерудің кепілдігі туралы келесі ақпарат хабарланды, түсіндірілді және түсінікті: 3.1. Рентген диагностикасы өте аз, қауіпсіз деуге тұрарлық сәулелену мөлшерін беретін және ұйғарынды салдарлардың қауіп-қатерін минимумға дейін төмендететін дұрыс жұмыс істейтін, сертификатталған сандық аппаратураны қолданумен жүзеге асырылады. 3.2. Қызметкерлер маған жеке қорғаныш құралдарын ұсынумен радиациялық қауіпсіздік бақылауы мен шараларын сақтайды. Менің сәулеленуімнің мөлшері тексеру барысында мөлшерлік жүктеме есебімен кепілдік талонында тіркеледі.

Мен тексеру мәні мен шарттары туралы қызметкерлерге барлық қызығушылық сұрақтарын қойдым және оған түсінікті жауаптар алдым. Мен заңды күші бар және медициналық картаның ажырамас бөлігі болып табылатын осы құжатпен мұүқият танысып шықтым.

Мен маған ұсынылған шарттарда рентгенологиялық тексеруді жүзеге асыру туралы шешім қабылдадым.

Күні «____» ___________________ 20___ж.

Емделушінің қолы ___________________

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

3. «Консайз» стоматологиясында емделушінің тісті шұғыл емдеу үшін ақпараттандырылған ерікті келісімі.

Мен ___________________ ___________________ ___________________ өз дәрігерімнен алдағы болжамды емдеу туралы мені қызықтыратын барлық ақпаратты алдым. Дәрігер мені мұқият тексеріп, осы және басқа да емдеу шараларының артықшылықтары мен күрделіліктері туралы, сондай-ақ, болжамды асқынулар туралы түсіндірді. Мен тісті жұлудан сақтап қалу үшін шұғыл емдеуге келісемін (тіс трепанациясы, түбір арналарын шұғыл емдеу, жансыздандыру пастасын қою). Осы шұғыл емдеуден кейін инфекцияларды жою үшін түбір арналарын қосымша емдеу қажет болады.

Мен, егер, дәрігер айтқан жақын мерзім ішінде мұндай емдеу орындалмайтын болса, қабыну қайтадан басталуы немесе жалғасуы мүмкін екенін және менің тісімнің сақталуы үшін түбір арналарын шұғыл емдеу тиімсіз болып қалатынын түсінемін.

Мен толық емдеу үшін қажетті рентгенологиялық текеруге келісемін.

Емдеу кезінде менің келісімім бойынша менің дәрігерімнің таңдауымен анестезия қолданылуы мүмкін екені жөнінде маған хабарланды. Мен барлық уақытта анестезия ұолдану қаупі бар екенін түсінемін және мұндай қауіп маған толық түсіндірілді.

Болжамды емдеуден бас тартудың салдары мен асқынулары маған түсіндірілді.

Мен өз денсаулығымның күйі туралы маған белгілі барлық мәліметтерді дәрігерге айтқанымды мәлімдеймін.

Мен жоғарыда аталған мәселелердің барлығын оқығанымды және түсінгенімді, менің емделуіммен және одан кейінгі қалпына келтіру кезеңімен байланысты барлық қызықты әрі түсініксіз мәселелерді дәрігермен талқылау мүмкіндігі болғанын растаймын.

Менің шешімім еркін және ерікті болып табылады және медициналық араласу жүргізуге берілген ақпараттандырылған келісім болып табылады.

Күні «____» ___________________ 20___ж.

Қолы ___________________

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

4. «Консайз» стоматологиясында емделушінің тіс жегін емдеу үшін ақпараттандырылған ерікті келісімі.

Маған ___________________ ___________________ ___________________ , мына жағдайларда емдеу барысында белгіленген жоспардың түзетулері болатыны жөнінде ескертілді:

- «шағын қуыс» секілді көрінетін тіс жегімен зақымдалу, алайда, тісті өңдеу кезінде айтарлықтай үлкен қуыс болуы мүмкін, яғни, нәтижесінде, тістің белгілі бір аумағын қалпына келтіру (пломбалау) қажет болады.

Анестезиядан кейін болжамды асқынулар туралы маған ақпарат берілді.

Пломба орнатқаннан кейін болжамды асқынулар туралы маған ақпарат берілді:

- бірнеше күн бойы емделген тістің аумағындағы ауру сезімдері;

- егер, дентин қабаты жұқа болса және тісті өңдеу кезінде зақымдалатын болса, тіс жегі тектес бактериялардың енуі салдарынан жұмсақ еттің қабынуы.

Бұл жағдайда, тісті депульпациялау (жүйкені жұлу) қажет болады. Емдеу жеке төлемақыға жүргізіледі.

Мен 6 айда 1 рет міндетті алдын-алу тексеру жүргізген жағдайда ғана емдеудің белгілі бір нәтижесіне қол жеткізуге болатыны жөнінде хабардармын. Мен емдеу барысында емдеу бағасы өзгеруі мүмкін екені және ол менімен келісілетіні жөнінде хабардармын.

Мен барлық өз сұрақтарыма жауап алдым және дәрігердің біліктілігіне сенемін.

Келесі тістерді емдеуге және төлем шарттарымен келісемін.

Күні «____» ___________________ 20___ж.

Қолы ___________________

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

5. «Консайз» стоматологиясында емделушінің эндодонтиялық емдеу (түбір арналарын емдеу) жүргізуге ақпараттандырылған ерікті келісімі.

Бұл құжатта мен ұсынылатын емдеумен танысып шығуға және осы емдеуге келісім беруіме немесе одан бас тартуға арналған қажетті ақпарат бар.

Дәрігер мені диагнозбен және болжаммен таныстырды және түбір арналарын емдеудің қажеттілігін айтты. Келесі аурулардың одан әрі асқынуы, инфекциялық асқынулардың туындауы немесе асқынуы осы емдеуден бас тартудың салдары болуы мүмкін: ауру сезімдерінің пайда болуы немесе өршуі, сарысулы ісіктің түзілуі; тістің түсуі, сондай-ақ, ішкі ағза және жүйелер жағынан туындаған аурулар және асқынулар. Зақымдалған тісті (тістерді) жұлу емдеудің абалама шаралары болып табылады.

Эндодонтиялық терапия клиникалық табыстың жоғары пайызына ие болғанымен, мен, ол биологиялық шара болып табылатынын түсінемін және сондықтан, ол жүз пайызды табысқа ие бола алмайды. Дәрігер түбір арналарын емдеу кезінде және одан кейін орын алуы мүмкін болжамды асқынулар туралы мұқият түсіндірді, яғни:

Эндодонтиялық емдеудің белгілі бір пайызы (5-10%) бар, бұл келешекте түбір арналарын қайтадан емдеуді, түбір аумағында хирургиялық араласуды және тісті жұлуды қажет етуі мүмкін.

2. Бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін созылатын жайсыздық сезімі.

Емдеуден кейінгі (әсіресе, тіспен тістеген кездегі) аздаған жайсыздық қалыпты күй болып саналады және жайсыздық деңгейі менің стоматологиялық диагнозыма байланысты; емдеуге дейінгі аурудың болуы; емдеуге менің жеке әсерімнің, емдеу үшін қажетті шаралардың саны. Осы себеп бойынша емдеуші дәрігер қосымша дәрі-дәрмек тағайындауы мүмкін, егер, бұл қажет болған жағдайда.

3. Емдеуден кейін емделген тістің аумағында қызыл иектің немесе беттің бірнеше күнге немесе одан да ұзаққа сақталуы мүмкін ісінуі.

4. Түбір арналарын емдеу кезінде құралдар (файлдар) сынуы мүмкін, бұл оларды түбір арналарынан алудың мүмкінсіздігіне алып келуі мүмкін немесе құрал (файл) түбір қабырғасын тесуі мүмкін. Бұл өте сирек орын алатынымен, мұндай асқынулар эндодотикалық емдеу сәтсіздігінің себебі болуы және тістің түсуіне алып келуі мүмкін.

Сонымен қатар, емдеуші дәрігер маған эндодонтиялық емдеуден кейін міндетті түрде тістерімді қалпына келтіру қажеттілігін түсіндірді, олай болмаған жағдайда, ол сәтсіздікке ұшырауы мүмкін, бұл тістен айырылуға себеп болуы немесе түбір арналарын қайтадан емдеуді талап етуі мүмкін. Бұдан бөлек, мен, болашақта эндодонтиялық емдеу сапасына рентгенологиялық тексеру қажет екенін түсінемін және бақылау тексерулерге келуге міндеттелемін (емдеуші дәрігермен келіскен кесте бойынша).

Ұсынылған емделудің маңыздылығын және өз ағзамның ерекшелігін түсіне отырып, мен, жоспарланған емделудің нәтижесін ешкім нақты болжай алмайтынымен келісемін. Маған қандай да бір кепілдіктер немесе растамалар берілмегенін түсінемін. Түбір арналарын емдеуге кірісу менің мүддем болып табылатынын түсінемін.

Маған емделудің мүмкін нәтижелері, сонымен қатар, ұсынылған емделудің баламалары түсіндірілді. Сонымен қатар, менің, маған қажетті сұрақтарымды қоюға мүмкіндіктерім болды.

Осы қосымша менің емханалық медициналық картамның ажырамас бөлігі болып табылады.

Мен барлығын түсіндім, тісімді емдеуге және төлем шарттарымен келісемін.

Емделушінің аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________ .

Күні «____» ___________________ 20___ж.

Емделушінің қолы ___________________

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

Периодонтит диагнозы бар тістерді емдеу кезінде консерваторлық емдеу мерзімі нәтижесі болжанбайтын 6 айға дейін жетуі мүмкін. Емдеу барысында осы тіс аумағындағы аурулар, ісіну және температураның көтерілуімен байқалатын асқынулар туындауы мүмкін. Мұндай диагноз қойылған тісті емдеу нәтижесі сүйек тінінің бұзылу аумағына, емделуші иммунитетінің күйіне, емдеу алдындағы уақыттағы тістің жағдайына, емдеуді үзбеуге және дәрігердің барлық тағайындауларын орындауға міндетті емделушінің тәртібіне байланысты болады.

Консерваторлық емдеу мүмкін болмаған немесе тиімсіз болған жағдайда тісті хирургиялық жолмен емдеу қажет болады. Егер тіс ортопедиялық құрылымға енгізілетін болса және алдағы уақытта (барлық емдеу аяқталғаннан кейін) оны жұлу қажет болса, клиника бұл тісті емдеу құнын және ортопедиялық құрылым құнын өтемейді. Емделуші тісті жұлу мен жаңа ортопедиялық пен терапевтік жұмыстарды өзі төлейді.

«Консайз» стоматологиясы емдеу технологиясының сақталуын кепілдендіреді.

Мен осы ақпараттық келісіммен мұқият танысып шықтым және оның заңды құжат болып табылатынын және мен үшін құқықтық салдарлар жүктейтінін түсінемін.

Осы қосымша менің амбулаториялық медициналық картамның ажырамас бөлігі болып табылады.

Мен барлығын түсіндім, тістерді емдеуге және төлем шарттарымен келісемін.

Емделушінің аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________ .

Күні «____» ___________________ 20___ж.

Емделушінің қолы ___________________

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

6. «Консайз» стоматологиясында емделушінің стоматологиялық ортопедиялық емдеу (түбір арналарын емдеу) жүргізуге ақпараттандырылған ерікті келісімі

Мен ___________________ ___________________ ___________________ Өз ауруым және емдеудің ұсынылған жоспары туралы толық түсінік алдым және ортопедиялық емдеу жүргізу алдында қажетті дайындықтан өту маңызды екенін түсінемін ­– тістерді емдеу, қызыл иекті емдеу, тістеуді түзету, ауыз қуысының кәсіби профилактикасы.

Имплантация жоқ тістердің орнан басудың ең озық әдісі болып табылатыны маған түсінікті.
Дәрігер маған клесі ортопедиялық құрылымды таңдауды ұсында:
Жоғарғы жақ8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Төменгі жақ8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Мені сондай-ақ, дәл мендегі жағдайда аз клиникалық табысқа жететін протездеудің балама нұсқаларымен (протез қызметінің ұзақтығы; протездің эстетикалық, гигиеналық, қызметтік сапалары; папродонта ауруының алдын алу және шайнау органының одан әрі бұзылуы) таныстырды.

Протездеуден бас тарту мыналарға алып келуі мүмкін: жүргізілген эндодонтиялық емдеуден кейін тісті қаптаудан немесе түзетуден бас тартқан жағдайда тістің сынуы, тіс альвеолярлық түр өзгеруінің асқынуы, шайна тиімділігінің алдағы уақытта төмендеуі, эстетиканың нашарлауы, сөйлеу қыөметінің бұзылуы, пародонта ауруының асқынуы, қалдықты тістеу тістерінің тез жоғалуы, шайнау бұлшықеттері және самай-төменгі жақ буынының ауруы, сондай-ақ, асқазан-ішек жолдарының жалпы тән аурулары, нейропатология.

Дәрігер протездеу кезеңдерін қатаң сақтау, протезді қайта жасауды төмендету үшін келесі кезеңге көшер алдында сақталуы тиіс мерзімдерді сақтау қажеттілігін маған мұқият түсіндірді.

Ұсынылған протездеу менің стоматологиялық денсаулығымды сақтауға көмектесетін болғанымен, алайда, мен протездеу биологиялық ағзаға араласу болып табылатынын және толық сауығу шайнау ағзасының бүтіндігін биологиялық тұрғыда қалпына келтіру болып табылатынддықтан, протездеудің клиникалық және технологиялық кезеңдерін мінсіз орындаған жағдайда да жүз пайыз сәтті болмайтын медициналық операция екенін түсінемін. Өмір бойы адамның тіс-жақ жүйесі инволютивтік дамуға ұшырайды (протез болса да, болмаса да, алайда, протез болған жағдайда бұл процесс жылдамырақ орындалады), ол қызыл иектің құлдырауы, жақтың сүйек тінінің семуі, тістердің ақтты тіндерінің жойылуында байқалады. Сондықтан, инволютивтік процестердің өтуі жылдамдығы және әр адамда өзінше ерекше болатын белгілі бір уақыттан кейін протезді түзету немесе қайта жасау қажеттілігі туындайды.

Мен жас келе тіс-жақ жүйесінде тістің құрылымын және жақтың тіндерімен жалғасуын әлсірететін өзгерістер орын алатынын түсінемін. Тістер жоқ болған кезде қалған тістерге түсетін жүктемелер айтарлықтай ұлғаяды және бұл олардың бұзылуына алып келеді. Сондықтан, тіс пен протезге гигиеналық күтім жасау бойынша барлық ұсыныстарды орындауға міндеттелемін,сондай-ақ, емдеудің белгіленген жоспарына сәйкес бақылау тексерулеріне келуге міндеттелемін.

Тіс протездері үшін тірек ретінде сау немесе сапалы дайындалған (емделген) тістер немесе пародонта тіндері қолданылатыны туралы білемін, сондай-ақ, ретнгенологиялық тексеру қажеттілігі туралы да хабардармын.

Сапасыз пломбаланған түбір арналары бар, түбір ұшындағы аумақта бұзылу ошақтары бар, пародонта ауруы және стандарттан ауытқыған (емдеу процесі кезінде жою мүмкін болмаған) тіс протез тірегі ретінде қолданылған жағдайда – тіс ауруының асқыну және оның күйінің нашарлау қаупі артатыны және нәтижесінде бұл тісті жұлуға және тіс протезі бүтіндігінің бұзылуына алып келетінін түсінемін.

Мен уақытша құрылымды орнатқан жағдайда оның сынуы және орнынан жылжуы мүмкін екендігі жөнінде ақпарат алдым. Жекелеген жағдайларда жаңа протез әзірлеу қажеттілігі туындауы мүмкін екені туралы маған ескертті.

Медициналық ем шараларды жансыздандыру мақсатында жергілікті инъекциялық анестезия қолдану қажеттілігі маған түсіндірілді. Жергілікті анестезия орындалатын ем шаралар аумағында жасалады және бір реттік инелер мен карпулаларды қолданатын бір немесе бірнеше инъекцияны (егу) қарастырады. Әсерінің ұзақтығы анестетика түрі және ағзаның жекелеген қабылдауына байланысты 15 минуттан бірнеше сағат аралығында болады және жансыздандыру аумағында сезімталдықтың жоғалуы және уақытша ісіну сезімімен пайда болады.

Анестезияны қолдану ағзаның әдір-дәрмекке аллергиялық әсеріне, шок, жүйке талшықтарының зақымдалуына және басқа да асқынуларға алып келуі мүмкін екені туралы маған түсіндірілді. Ерітіндіні енгізу иненің көмегімен жүргізіледі, бұл жұмсақ тіндерді жарақаттайды және бірнеше күнге дейін созылуы мүмкін ішкі қан кету және қанды ісіктердің түзілуіне, егу аумағындағы қызыл иектің ісінуіне, ауыз ашылуының шектелуіне алып келуі мүмкін. Қабыну аумағына, төменгі жақ азу тістері аумағына қатты күш түсу кезінде, алкогольдік ішімдік және есірткі заттарын қолданғаннан кейін жансыздандыру қиын болатыны маған түсіндірілді.

Анельгетиктер мен антибиотиктер қабылдау кезінде болжамды асқынулар туралы хабардармын.

Мен бұрынғы уақытта дәрі-дәрмек құралдарына аллергия беру жағдайлары туралы және қазіргі уақыттағы аллергия, сондай-ақ, мендегі аурулар туралы емдеуші дәрігерге хабарладым.

Ауыз қуысында ем шараларын жүргізу, анестези, тістерді өңдеу, бедерлерді шешу, тістеуді түзету кезінде жекелеген аллергиялық әсер, жекелеген материалға және дәрі-дәрмектерге жағымсыз әсер, тілдің, еріннің ұйып қалуы, дызылдау, ауру, жайсыздық, жұту, шайнау және сөйлеу қызметінің бұзылуы мүмкін екені туралы хабардармын.

Протездерді пайдалану кезінде туындауы мүмкін асқынулар туралы, соның ішінде, протездердің сынуы, қаптау материалдарының жарықшағы, түсінің өзгеруі, антагонист тістерінің өшуі, бітелуі жоғары жерлердің туындауы, тіреу тістерінде созылмалы процестердің асқынуы туралы хабардармын.

Мен ауыз қуысымда әртекті металдардың бар болуынан гальваникалық тоқтардын пайда болуы мүмкін, олардың пайда болуынан ауыз қуысының шырышты қабығында күю, аурулық, қызару және іскендік сезімі пайда болуы мүмкін екендігі туралы хабардармын.

Самай-төменгі жақ буындарының ақауы және басқа да психомиофункционалдық ауытқулар кезінде протездерге қиын бейімделу, жүрек айну, жұту, шайнау және сөйлеу қызметінің бұзылуы, протездің сынуы түріндегі асқынулар орын алуы мүмкін екені туралы хабардармын.

Аттачменттерді қолдану арқылы бюгельдік протез дайындау жағдайында үйкелу бөліктерінің физикалық тозуы себепті бекіту сапасының нашарлауына байланысты матрицаларды ақылы ауыстыру қажет екені жөнінде хабардармын.

Мен күтетін нәтиже мен нақты нәтиженің сәйкес келуінің жүз пайыз кепілдігі жоқ екенімен келісемін және стоматологиялық клиникада протездердің әрбір түрі үшін белгіленген кепілдік мерзімі кезінде ешкім протездегі тірек тістерінің мінсіз күйіне кепілдік бере алмайтынын түсінемін. Протездегі тірек тістерін жұлумен байланысты ортопедиялық құрылымның бүтіндігінің бұзылуы жағдайында ортопедиялық емдеу жалпы тәртіпте төленеді.

Ұсынылған емдеудің маңыздылығы мен өз ағзамның ерекшелігін түсіне отырып, мен, жоспарланған емдеудің нақты нәтижесін ешкім болжап бере алмайтынымен келісемін. Мен күткен емдеу нәтижесі кепілдендірілмегенін түсінемін, алайда, емдеу сәйкес білікті маманмен жүргізілетініне, олардың санитарлық-эпидемиологиялық тәртіптің сәйкес әдістемелері мен ережелерін сақтай отырып сапалы материалдар мен құралдарды қолданатынына кепілдік берілді.

Мен стоматологиялық клиникада ортопедиялық емдеу мен тіс протездеріне арналған әрекет етуші кепілдік мерзім туралы толық ақпарат алдым және мен сақтауға міндеттелетін кепілдік ұсыну шарттарымен таныстым. Оларды сақтамаған жағдайда мен кепілдікке құқықтан айырылатынымды түсінемін.

Мен осы құжатта ақпарат алған аталған ауру асқынған және менің ағзамның табиғи өзгеруі салдарынан туындаған жағдайда қайталанған емдеу құны жалпы негізде толық көлемде алынады.

Мен емдеу мәні және талаптары туралы барлық қызықты сұрақтарымды қойдым және оларға толық жауап алдым.

Мен емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылатын осы құжатпен мұқият танысып шықтым және оның заңды құжат болып табылатынын және мен үшін құқықтық салдарлар жүктейтінін түсінемін.

Мен ұсынылған жағдайларда ортопедиялық емдеу жүргізу мақсатында медициналық араласуға өз келісімімді растаймын және бұл жөнінде өз қолыммен қол қоямын.

Дәрігер ___________________ ___________________ ___________________ қолы ___________________

Емделуші ___________________ ___________________ ___________________ қолы ___________________

Ортопедиялық құрылымдарды бөлшектеу.

Ортопедиялық құрылымды бөлшектеу себебі туралы дәрігер маған хабарлады. Құрылымды бөлшектемей тиімді емдеу және тіс-жақ ақауларын жою мүмкін емес екенін түсінемін. Ортопедиялық құрылымды бөлшектеу қандай да бір күш жұмсауды қажет екенін, оның нәтижесінде қаптамалардағы керамикалық қабық зақымдалуы, сондай-ақ, сапасыз орнатылған пломбалар мен түбір штифтері алынып тасталуы мүмкін екенін түсінемін.

Мен тиімді емдеу мақсатында және тіс-жақ ақауларын жою мақсатында ортопедиялық құрылымды бөлшектеуге өз келісімімді растаймын және бұл жөнінде өз қолыммен қол қоямын.

Емделуші ___________________ ___________________ ___________________ қолы ___________________

Ұсынылған емдеуден бас тартқан жағдайда:

Мен ___________________ ___________________ ___________________, маған ұсынылған стоматологиялық ортопедиялық емдеуден мына себеппен бас тартамын (себебін көрсету) ___________________. Мен аурудың өрістеуі, асқынудың пайда болуы туралы хабардармын. Салдары туралы ескерту алдым, дәрігерге наразылығым жоқ.

Дәрігердің аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________ Емделушінің аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________

Қолы ___________________ Қолы ___________________

Толтырылған күні «____» ___________________ 20___ж.

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

7. «Консайз» стоматологиясында емделушінің стоматологиялық хирургиялық емдеуге ақпараттандырылған ерікті келісімі.

Кеңес беруші дәрігер ___________________ ___________________ ___________________

Келесі ем шаралары орындалуы мүмкін:

- Жергілікті жансыздандыру (аппликациялық, инфильтрациялық, өткізгіштік); - Тісті (тістерді) жұлу; - Тістің (тістердің) түбірінің үстін кесу; - Цистотомия/Цистэктомия; - Компактоостеотомия; - Тісті (тістерді) қайта орнату; Басқа да араласулар ___________________

Пародонт ауруларын хирургиялық емдеу:

- Кюретаж; - Гингивотомия; - Гингивэктомия; - Құрау отасы; - Гингивоостеопластика; - Жергілікті пластикалық ота (вестибулопластика, френулопластика). Басқа да араласулар ___________________

Мен жоғарыда аталған емдеу шаралары жергілікті анестезиямен жүргізілуі керектігі туралы хабардармын. Мен жергілікті анестезияны пайдалану жалған сезім, шала салдану, неврит, жүйке ауруы егуден кейінгі қанды ісіктермен байқалатын ағзаның дәрі-дәрмек заттарына аллергиялық әсер беруіне, естен тануға, қан тамыры мен жүрек жұмысының кенеттен төмендеуіне, шокқа, жүйке тамырлары мен буындардың жарақаттануына алып келуі мүмкін екені туралы хабардармын. Мен, сондай-ақ, болжамды хирургиялық араласудың әдісі, мақсаты және сипаты туралы, ауру, қан кету, дене ыстығының көтерілуі секілді асқынулардың болуын қоса алғанда хирургиялық емдеу артықшылықтары, қиындықтары және қаупі туралы да хабардармын. Шұғыл емдеудің негізгі асқынулары ең алдымен нақты бір емделушінің анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты; сондай-ақ, жоғарғы жақ қуысына (гаймориттік) тікелей жақын жоғарғы жақ аумағында хирургиялық емдеу, қосалқы қуыс түбінің тесілуі және осыған байланысты жоғарғы жақ қуысының аумағындағы қабыну асқынулары; төменгі жақ аумағында хиругиялық аралысу кезінде төменгі жақ арнасына тікелей жақын араласу жағдайында тілдің, еріннің, иектің, астыңғы жақ тістерінің ұйып қалуы, осы аурудың көнелілігі, уақытылы көріну, ілеспе аурулардың болуы.

Шұғыл емдеудің асқынулары жақ-бет аумағының созылмалы немесе асқынған патологиялық процестің болуымен шарттасады (түйіршіктің болуы, остеомиелит, сарысулы ісік және т.б.), бұл қосалқы қуыс мұрны қуысы түбінің, қатты таңдайдың, төменгі жақ арнасының тесілуі, жоғарғы және төменгі жақ сүйектерінің сынуы, флебит және басқа да күтпеген салдарлардан туындауы мүмкін.

Отадан кейінгі қалпына келтіру кезеңі ұзақтығы және өту сипаты бойынша ерекше болып табылатыны маған түсінікті.

Отадан кейінгі сүйек ақауы аумағында қалпына келу болжамға бергісіз екені және сүйек ақауын пластикалық жолмен орын ауыстыруға бағытталған шұғыл емдеудің келесі кезеңінің қажеттілігіне алып келетіні туралы хабардармын. Шұғыл емдеу нәтижесінде ұйып қалу, операциялық араласу аумағында тыртықтардың қалыптасуы мүмкін.

Сонымен қатар, басқа да емдеу әдістері, олардың артықшылықтары мен кемшіліктері туралы ақпарат алдым. Мен, сондай-ақ, бірқатар жағдайларда хирургиялық араласу түрі жалғыз жол болып табылатыны туралы да ақпарат алдым. Шұғыл араласу кезінде ғана ота көлемі (оның кеңеюі немесе жоспарланған көлемнен бас тарту) нақты анықталуы мүмкін екендігі туралы маған белгілі.

Қажет болған жағдайда мен дәрігерге медициналық қызметті тиісті үлгіде көрсету үшін немесе менің денсаулығыма зиян келуін тоқтату үшін шұғыл араласу көлемін ұлғайтуды немесе одан әрі араласуды тоқтатуды дәрігерге сеніп тапсырамын.

Одан әрі, шұғыл араласу аяқталғаннан кейін және жара жазылу кезеңінен соң келесі хирургиялық (көрсеткіштер бойынша) және ортопедиялық (тіс протездік) емдеу түрі мен уақыты келісілуі мүмкін.

Мен қойған сұрақтарға маманның толық жауабын алдым. Хирургиялық араласу басталғанға дейін мен одан бас тарта алатыным туралы маған белгілі. Алдағы емдеу әдісі маған түсінікті, мен, сондай-ақ, оның көлемінің ұлғайтылу мүмкіндігі және көрсеткіштер бойынша ота кезіндегі өзгерістермен келісемін.

Мен «емделуші сауалнамасының картасында» мендегі өзіме белгілі барлық ауруларды атап көрсеткенімді растаймын. Мен өз денсаулығымның жағдайы туралы ешқандай ақпаратты жасырып қалмай, маманның сұрақтарына адал жауап бергенімді растаймын.

Ота алдындағы және одан кейінгі талап етілетін санитарлық-гигиеналық және дәрі-дәрмек тәртібі туралы, әсіресе, ота жасалған күні көлік құралын басқаруға шектеу қойылатыны туралы хабардармын; отадан кейін аяушылық диетасы, ауыз қуысының мұқият гигиенасы және дәрігер белгілеген уақытта дәрігерге бақылау тексеруіне келу қажет.

Менде өзіме қызықты барлыұ сұрақтарды қою мүмкіндігі болды.

Мен осы қосымшамен мұқият танысып шықтым және оның заңды құжат болып табылатынын және мен үшін құқықтық салдарлар жүктейтінін түсінемін.

Мен келесі тістерді стоматологиялық хирургиялық емдеуге өз келісімімді беремін.
КҮНІ ТІС №, ДИАГНОЗ ЕМДЕЛУШІНІҢ ҚОЛЫ ДӘРІГЕРДІҢ ҚОЛЫ
күнітіс №, диагноз

күнітіс №, диагноз

күнітіс №, диагноз

Дәрігердің аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________ Емделушінің аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________

Қолы ___________________ Қолы ___________________

Толтырылған күні «____» ___________________ 20___ж.

Ұсынылған емдеуден бас тартқан жағдайда:

Мен ___________________ ___________________ ___________________, маған ұсынылған стоматологиялық хирургиялық емдеуден мына себеппен бас тартамын (себебін көрсету) ___________________. Мен аурудың өрістеуі, инфекциялық асқынулардың пайда болуы туралы хабардармын. Салдары туралы ескерту алдым, дәрігерге наразылығым жоқ.

Дәрігердің аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________ Емделушінің аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________

Қолы ___________________ Қолы ___________________

Толтырылған күні «____» ___________________ 20___ж.

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

8. «Консайз» стоматологиясында емделушінің стоматологиялық хирургиялық емдеуге (ИМПЛАНТАЦИЯ) ақпараттандырылған ерікті келісімі

Мен ___________________ ___________________ ___________________

Стоматолог-хирург дәрігерге (имплантологқа) ___________________ ___________________ ___________________

стоматологиялық (дентальдік) имплантация жүргізуге өкілеттілік беремін. Осы құжатта дәрігермен ұсынылған ем шараларын жүргізу қажеттілігі туралы шешім қабылдау үшін маған қажетті ақпарат бар. Болжамды хирургиялық араласудың әдісі, мақсаты мен сипаты туралы, сондай-ақ, дентальдік имплантацияның негізгі артықшылықтары, кемшіліктері және қаупі туралы маған ақпарат берілді. Сонымен қатар, мен тіс импланттарды қолданбай жүргізілетін емдеу әдістері туралы хабардармын.

Осы құжат мен дентальдік имплантация жүргізудің қажеттілігі мен жөні туралы ауызша түсініктеме алғанымды, болжамды емдеу жоспарымен танысқанымды және одан бас тарта алғанымды және импланттарды орнату бойынша медициналық араласу жүргізуге келісім бере алғанымды растайды.

Мен ота жүргізу кезінде және консерваторлық емдеу кезінде маңызы болуы мүмкін өз денсаулығым туралы ақпаратты дәрігерге хабарладым және емделуші анкетасында маған белгілі барлық аурулар мен сырқаттарды атап көрсеткенімді растаймын.

Дәрігер маған имплант (импланттар) орнату алдындағы дайындық шаралары, болжамды асқынулар мен оларды емдеу әдістері туралы айтып берді және жоғалтқан тісті (тістерді) қалпына клетірудің дәл осы әдісінің қажеттілігін дәлелдеді.

Ота жүргізуші дәрігер дентальдік имплантацияның қаупін төмендету үшін қолынан келгеннін барлығын жасайтыны туралы хабардармын. Ота кезінде менің ағзамның ерекшелігін есепке ала отырып дәрігермен таңдап алынатын жансыздандыру қолданылатыны туралы хабардармын, сондай-ақ, отаны жүргізу белгілі бір қауіппен және ота кезінде де, одан кейін де асқынулардың туындауы мқаупімен байланысты екені жөнінде де маған ақпарат берілді. Бұл жағдайда ота барысы мен анестезия дәрігердің көзқарасы бойынша өзгертілуі мүмкін. Негізінен, мыналар жиі кездесетін асқынулар болып табылады: - имплантты тойтару; - қалыптасу кезінде импланттың гайморлық қуысқа немесе төменгі жақ арнасына енуі.

Тойтару мүмкіндігін төмендету үшін имплант орнатудың келесі кезеңіне көшер алдында шыдауға тиісті имплант (импланттар) орнату кезеңін сақтау қажеттілігі туралы маған қолжетімді түрде түсіндірілді. Дәрігер, сондай-ақ, имплантқа күтім жасау және дәрі-дәрмек қабылдау бойынша нұсқаулықтарды сақтау қажеттілігі туралы маған ақпарат берді.

Ақырғы рентгенологиялық тексеруден кейін 3-4 айдан соң төменгі жақта және 5-6 айдан соң жоғарғы жақта қалыптастыру қызыл иегін орнату жүргізілетіні, бұл хирургиялық кезеңге жататын ем шарасы және оның өз кезегінде протездеу кезеңіне көшу болып табылатыны туралы дәрігер маған түсіндірді.

Дәрігер имплантты орнатқан уақытта, оны пайдалану кезінде дәрігерге тұрақты тексерулерге келіп тұруым қажет екенін хабарлады. Анестезия кезінде, анельгетиктер мен антибиотиктер қабылдау кезінде болуы мүмкін асқынулар туралы маған хабарланды.

Мен жоғарыда аталған немесе кейін ұсынылуы мүмкін барлық операциялар мен ем шараларынан бас тарта алатынымды түсінемін. Ұсынылған емдеудің маңыздылығын, өз ағзамның ерекшелігін түсіне отырып, мен күткен нәтиже нақты нәтижемен сәйкес келмеуі мүмкін екенін түсінемін және оған келісемін.

Менде өзім үшін қызықты барлық сұрақтарды қою мүмкіндігі болды және мен оларға қолжетімді түрде толық жауап алдым.

Мен маған ұсынылған емдеуді бастау туралы шешім қабылдаймын.

Емделушінің, ата-анасының немесе қамқоршысының аты-жөні және қолы ___________________ ___________________ ___________________

Дәрігердің аты-жөні және қолы ___________________ ___________________ ___________________

«____» ___________________ 20___ж.

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

9. «Консайз» стоматологиясында емделушінің ауыз қуысының кәсіби гигиенасына ақпараттандырылған ерікті келісімі

Осы құжат алдағы емдеу туралы барлық қажетті ақпараттың маған хабарландырылғанын және мен аталған емдеу жүргізу шарттарымен келісетінімді куәландырады.

Мен ___________________ ___________________ ___________________ менің емдеуімді дәрігер-стоматолог ___________________ ___________________ ___________________ жүргізетініне келісімімді беремін.

Ерекше жағдайларда (мысалы, дәрігердің ауырып қалуы) фирма мені алдын-ала хабарландырып және менің келісімімді алып басқа дәрігерге ауыстыра алады.

Маған осы рәсім мәні туралы ақпарат хабарландырылды, түсіндірілді және түсінікті:

Емдеуші дәрігердің маған ұсынған дара жоспарланған алдын-алу шараларына сәйкес кәсіби ауыз қуысы гигиенасын жүргізудің қажеттілігі және жиілігі.

Маған ұсынылған алдын-алу шаралары жоспары процесінде орын алған жағдайларға байланысты тағайындалған жоспар мен технологияларды түзету мүмкіндігі.

Болжамды балама нұсқалары (соның ішінде, кәсіби гигиена жүргізуден бас тарту).

Гигиеналық тазарту кезінде тістердің ағаруы нәтижесінде тек табиғи түсіне дейін ғана ағару мүмкіндігі, себебі, бұл рәсім ағартатын технологияларға жатпайды.

Кәсіби гигиенадан ішінара немесе толық бас тартқан жағдайдағы мүмкін кері салдары, атап айтқанда: пародонт немесе тіс жегі ауруларының өрістеуі, тіс қалдықтарының және пигментті тіс дақтарының артуы.

Кезеңдерде немесе емдеуден кейін мүмкін асқынулар, атап айтқанда: емдеу кезінде – қолайсыздық, ауыру, қызыл иектің және жұмсақ тіндердің ісінуі, қан кету, қанды ісіктің пайда болуы (бұдан кейін сауығуға бірнеше күн қажет болуы мүмкін), ақаулы пломбалардың түсуі, ауыз қуыстарының тартылуы, одан әрі жарылуы. Емдеуден кейін – тістердің жоғары сезімталдылығы, қызыл иектердегі ауыртатын сезімдер, тістердің қимылдауының артуы немесе пайда болуы, тіс түбірінің ашылуы.

Маған кепілдіктер туралы ақпарат хабарландырылды, түсіндірілді, атап айтқанда: осы рәсім ерекшелігі және ағзаның жеке айрықшалықтары (жұмсақ және минералданған тіс қалдықтарының пайда болу жылдамдығы, ауыз қуысы микрофлорасының құрамы, зиянды әдеттер) себебінен кепілдік мерзімін белгілеудің мүмкін еместігі.

Маған айтылды және менімен келісілді: емдеу шаралары процесінде пайдаланылатын технологиялар (әдестер) мен материалдар; емдеу шараларын жүргізу мерзімі.

Дәрігер ұсынған дара жоспарланған алдын-алу шараларын белгіленген мерзімде орындауым емделудің тиімді шарттары екендігі туралы маған хабарландырылды және маған түсінікті.

Тиімді емдеу үшін маған қажетті болуы мүмкін екендігі хабарландырылды және маған түсінікті: өзге бейіндегі стоматологтың (тардың) кеңесі, жалпы медициналық бейіндегі дәрігердің (лердің) кеңесі.

Мен гигиенашы/дәрігерге емдеу мәні және талаптары туралы барлық қызықты сұрақтарымды қойдым және оларға толық жауаптар, түсініктер алдым.

Мен, заңды күші бар және емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылатын осы құжатпен мұқият танысып шықтым.

Мен ұсынылған шарттар бойынша емдеуді бастауға шешім қабылдаймын.

күні «____» ___________________ 20___ж.

Емделушінің қолы ___________________

Осы ақпараттандырылған келісім 08.07.2005 ж. ҚР Денсаулық сақтау министрінің №332 бұйрығымен бекітілген №043/у стоматологиялық емделушінің медициналық картасының ажырамас бөлігі болып табылады.

Ақылы медициналық көмек көрсету келісім-шарты

Өскемен қ. «____» ___________________ 20___ж.

Емделуші: ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ (Аты-жөні толығымен, жеке куәлік №, тұрғылықты мекен-жайы)

ЖӘНЕ…………….. ҚАЖЕТТІНІҢ АСТЫН СЫЗ

  • а) Стоматология «Консайз» ЖК Чупрова Людмила Вячеславовна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154114;
  • б) Стоматология «Консайз» ЖК Нурсафина Роза Нуркасымовна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154110;
  • в) Стоматология «Консайз» ЖК Калиева Диана Сериковна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154227
  • г) Стоматология Консайз ЖК Попова Ольга Николаевна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154133
  • д) Абдрахманов Рустам Файзолдаевич, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154576;
  • е) Стоматология «Консайз» ЖК Середа Ирина Сергеевна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 1816 № 0006876

екінші тараптан, төмендегі бойынша осы келісімшартқа (әрі қарай – Келісім-шарт) отырды

1.КЕЛІСІМ-ШАРТТЫҢ МӘНІ МЕН ШАРТТАРЫ

1.1. «Консайз» стоматологиялық клиникасы ....................... лицензиясына сәйкес ақылы стоматологиялық қызметтер көрсетеді .…………… ҚАЖЕТТІНІҢ АСТЫН СЫЗ

  • а) Чупрова Людмила Вячеславовна лицензия № 000425, «29» қаңтар 2001жыл;
  • ә) Нурсафина Роза Нуркасымовна лицензия Серия ВК № 000431 DF, «24» мамыр 2007 жыл;
  • б) Калиева Диана Сериковна лицензия Серия ЛП № 004496, «29» қараша 2004 жыл;
  • в) Попова Ольга Николаевна лицензия Серия ВК № 001551 DF, «14» желтоқсан 2010 жыл;
  • г) Абдрахманов Рустам Файзолдаевич Серия BK № 001555 DF, «22» желтоқсан 2010 жыл;
  • д) Середа Ирина Сергеевна (Середа А.В берген сенімхат бойынша) Серия ГЛА № 0001551, «11» шілде 2007 жыл.

2. ТАРАПТАРДЫҢ ҚҰҚЫҚТАРЫ МЕН МІНДЕТТЕРІ

2.1. Емделушінің құқы бар:

2.1.1. «Қызмет» көрсетушілер туралы ақпарат алуға (біліктілігі, сертификатының болуы, маман санаты және лицензиясы). «Консайз» стоматологиялық клиникасының жұмыс кестесіне сәйкес қабылдауға келу күні мен уақытын таңдап белгілеуге. Алдыңғы белгіленген қабылдау уақытын басқа уақытқа ауыстыруға, бұл туралы белгіленген уақытқа 24 сағатқа дейін кешіктірмей хабарлай отырып;

2.1.2. «Қызмет» көрсетуші маманнан сапалы ақылы қызмет түрлерін көрсетуді, көрсетіліп отырған қызметтің құнын есептеп беруді талап етуге;

2.1.3. Ақпараттық таңдауға құқығын қамтамасыз ету мақсатында, түсінерлік түрде «қызмет» көрсету технологиясы туралы, әрекет ету және араласуды орындау барысында туындауы мүмкін ауыруды сезіну туралы, туындауы мүмкін салдарлар мен асқынулар туралы, сонымен қатар осыған ұқсас қызметердің альтернативті түрлерінің болуы туралы, ақпараттар алуға.

2.2. Емделуші міндетті:

2.2.1. Қажетті құжаттарды (көрсетіліп отырған қызмет түріне ақппаратталған келісім), оның денсаулығының жайы туралы сауалнаманы, алдағы ем қабылдау жоспарын толтыруға.

2.2.2. Қолданыстағы баға көрсеткішіне сәйкес, «қызмет» көрсетілген күні көрсетілген «қызмет» құнын төлеуге, сапалы «қызмет» түрімен қамтамасыз етіп отырған, сонымен бірге осы мәліметтерге қажетті хабарламаларды қоса, медициналық қызметкердің талаптарын орындауға, аллергиялық серпіліс туралы мұқият, толық және анық ақпарат беруге. Мұндай ақпаратты хабарламаған жағдайда «Консайз» стоматологиялық клиникасы емделудің жемісті нәтижесі бойынша өзіне жауапкершілік артпайды, ал емделуші ҚР Заңында белгіленген тәртіп бойынша жауапкершілік артатын болады;

2.2.3. Өзінің шағымдары, бұрынғы ауырған аурулары, аруханаға жатқандығы туралы, медициналық әрекет ету және араласу, қабылданған ем және өзінің соматикалық және психикалық денсаулығына қатысты басқа да мәселелер туралы, өзін емдеуші дәрігерге толық және шыншыл ақпарат беруге, «қызмет» алу барысында өзінің денсаулығында туындаған барлық күтпеген өзгерістер туралы хабарлауға;

2.2.4. «Қызметтерге» кепілденген мерзім берілген жағдайда, профилактикалық мақсатта 6 айда 1 реттен жиі емес ем жүргізуші дәрігерге келуге, кепілді мерзім ішінде кепілдікті талонды және келісімшарт данасын сақтауға;

2.2.5. Ем жүргізуші дәрігерден алынған ақпараттың астына өзінің қолын қоюға.

2.2.6. Ұсынылған ем түрінен немесе тексеруден бас тартқан жағдайда себебін көрсете отырып, бас тарту құжатына қол қоюға.

2.3. «Консайз» стоматологиялық клиникасының құқығы бар:

2.3.1. Емделушінің ауыз қуысы мүшелерінің тарапынан, және де ағзаның жалпы жағдайына қарай қарсы көрсеткіштер табылған жағдайда, ем қабылдау күнді қоса санағанда, емдік іс-шараларды кейінге қалдыруға және болдырмауға, емделушінің дәрігердің қабылдауына белгіленген уақыт мерзімінен 20 минуттан артық кешіккен жағдайда, немесе «Консайз» стоматологиясына байланысты емес себептер бойынша (электр энергиясының, сумен жабдықтаудың және басқа да қалалық және коммуналдық қызметтердің өшуі) емдік іс-шараларды емделушімен келісілген басқа (жаңа) мерзімге ауыстыруға.

2.3.2. Емделушіден сапалы стоматологиялық қызмет түрін көрсетуді қамтамасыз ететін ұсыныстарды (кеңестерді) талап етуге;

2.4. «Консайз» стоматологиялық клиникасының маманы міндетті:

2.4.1. Емделушіге «Консайз» стоматологиясының маманы анықтайтын, қызметті қажетті мөлшерде көрсетуге (рентгендік зерттеу, емдеу, протездеу, имплантация, ауыз қуысының кәсіби гигиенасы).

2.4.2. Емделушіге тексерудің нәтижесі туралы, қажетті ем шаралар туралы, қосалқы тексеру туралы, осы медициналық мекеменің мүмкіншіліктері туралы, тапсырыс берушіге түсінікті түрде қызметтердің қасиеттері мен сипатттамалары туралы анық және олық ақпарат беруге;

2.4.3. Амбулаториялық картаға емделушінің жеке қолын қойғыза отырып, тексеру нәтижесін, алдын ала қойылған диагнозды, ем жүргізу жоспарын, зерттеу жүргізудің қолданылып отырған әдістері туралы ақпаратты енгізуге;

2.4.4. Емделушіге кепілді міндеттемелер беруге.

2.4.5. Лицензияға сәйкес сапалы ем көрсетуге.

3. ТАРАПТАРДЫҢ ЖАУАПКЕРШІЛІГІ

3.1. «Консайз» стоматологиялық клиникасының маманы ҚР аумағында рұқсат етілген диагностикалау және емдеу әдістеріне қойылатын талаптардың орындалуына, сонымен қатар емделушінің денсаулығы мен өміріне залал келтірген жағдайда жауапкершілік артады.

3.2. Емделуші берілген ақпараттың анықтығына, дәрігер кеңесінің орындалуына, көрсетілген қызметтердің уақтылы ақысын төлеуге және оның талабы бойынша көрсетілген қызмет нәтижесіне жауапкершілік артады;

3.3. Осы келісімшарт бойынша туындаған барлық дау келіссөздер және жазбаша түрде наразылық жолдау арқылы шешіледі. Алынған наразылықтарды қарастыру мерзімі 30 күнді құрайды. Келісімге келмеген сәттерде барлық наразылықтар ҚР заңнамасына сәйкес сот тәртібі арқылы қарастырылатын болады.

3.4. «Қызметтердің» кепілдік уақыты 3 жылды қамтуы мүмкін (ем жүргізуші дәрігердің шешімі бойынша), хирургиялық араласуды, периодонтиттерді консервативті емдеу, парадонттың және ауыз қуысының шырышты қабығының созылмалы ауруын санамағанда, 6 айда 1 реттен жиі емес тәртіп бойынша міндетті түрде келу қажет.

4. КЕЛІСІМ-ШАРТТЫҢ ҚОЛДАНУЫЛУ МЕРЗІМІ

4.1. Осы келісімшарт оған қол қойылған сәттен бастап өз күшіне енеді және Тараптардың өздеріне алынған міндеттемелерді орындағанға дейін қолданылады

5. ҚОСЫМША ШАРТТАР

5.1. «Консайз» стоматологиялық клиника келесі жағдайларда көрсетілетін қызметтердің сапасына жауапкершілік артпайды:

5.1.1. Дәрігердің ұсынған ем жүргізу жоспарымен келіспеген жағдайда оларды емделушінің талабы бойынша беруге;

5.1.2. Емделушіде бұрыннан анықталмаған аллергиялық серпіліс туындаған жағдайда;

5.1.3. Емделушінің дәрігер белгілеген уақытта келмеуіне байланысты асқынулар туындаған жағдайда;

5.1.4. Басқа емдеу мекемесінде жұмысты қайта жасау немесе жөндеу жасаған жағдайда;

5.1.5. Емделушінің өзі жұмысты жөндеген және түзеткен жағдайда.

5.2. «Консайз» стоматологиялық клиникасы белгіленген мерзімде емделушінің профилактикалық тексеруге келмеген жағдайда емделушіден кепілдік қызмет көрсетуді алып тастауға құқығы бар.

5.3. Емделуші 5.2 тармағын орындаған жағдайда, кепілдік кезеңінде, «Консайз» стоматологиялық клиникасының ем жүргізуші дәрігері пломбаны түзету және қалпына келтіру қызметін тегін көрсетеді.

Осы келісім-шарт 2 данада жасалынды, бірдей заңды күші бар – әр тарапқа бір данадан, және оған тараптар қол қойған күннен бастап күшіне енеді.

7. ТАРАПТАРДЫҢ ЗАҢДЫ МЕКЕН-ЖАЙЛАРЫ ЖӘНЕ ДЕРЕКТЕМЕЛЕРІ

Орындаушы - «Консайз»стоматологиялық клиникасы Тапсырыс беруші
а) «Консайз» стоматологиясы ЖК Чупрова Людмила Вячеславовна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154114; қолы ___________________ МО Емделушінің толық аты-жөні ___________________ ___________________ ___________________
б) «Консайз» стоматологиясы ЖК Нурсафина Роза Нуркасымовна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154110; қолы ___________________ МО СТН ___________________
в) «Консайз» стоматологиясы ЖК Калиева Диана Сериковна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154227 қолы ___________________ МО Жеке куәлік № ___________________
г) «Консайз» стоматологиясы ЖК Попова Ольга Николаевна, мемлекеттік тіркеу туралы куәлігі сериясы 12915 № 0154133 қолы ___________________ МО Берілген күні «____» _________________ _____г.
д) Абдрахманов Рустам Файзолдаевич, мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 12915 № 0154576 қолы ___________________ МО Берген мекеме ___________________
е) «Консайз» стоматологиясы ЖК Середа Ирина Сергеевна мемлекеттік тіркеу туралы куәлік сериясы 1816 № 0006876 қолы ___________________ МО Қолы ___________________

Наша команда